Gesundheitsserie :

Teil 1: Neue Volkskrankheiten im Visier

Früher starben Hunderttausende an Pocken, Pest, Typhus und Cholera. Heute gelten diese einstigen Volkskrankheiten in unseren Breiten als besiegt. Dafür breiten sich andere Leiden aus, die häufig ein Resultat unserer Wohlstandsgesellschaft und des damit einhergehenden geänderten Lebensstils sind. In unserer Serie „Die neuen Volkskrankheiten“ stellen wir diese Erkrankungen vor. Zum Auftakt sprach Karin Koslik mit Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann, Leiter der Abteilung Versorgungsepidemiologie und Community Health der Universitätsmedizin Greifswald.

Herr Professor Hoffmann, welches  sind die Volkskrankheiten von heute?
Als  Volkskrankheiten  bezeichnet man Krankheiten, die in der Bevölkerung entweder besonders häufig  oder besonders schwerwiegend sind –  oder sogar beides. Im Sprachgebrauch der Versorgungsforscher sind  Volkskrankheiten die  großen Krankheiten, die viele Menschen in der Bevölkerung betreffen, wie zum Beispiel Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dazu gehören die  koronare Herzerkrankung, bei der es zu Durchblutungsstörungen des Herzmuskels kommt – im schlimmsten Fall zum Herzinfarkt–  aber  auch  die Herzschwäche,  die Erkrankungen, die mit dem Gefäßsystem des  Gehirns zusammenhängen, insbesondere  Schlaganfälle, und  natürlich  darf auch der hohe Blutdruck nicht vergessen  werden. Die Folgeschäden durch diese Erkrankungen   müssen ebenfalls zu den Volkskrankheiten gerechnet werden.  Auch Krebs und psychische Erkrankungen  sind in der Bevölkerung sehr häufig. Die Demenz nimmt als Folge des demographischen Wandels deutlich zu.  Karies und Stoffwechselerkrankungen sind weit verbreitet, darunter  besonders  der Diabetes. Der Typ  2 dieser Erkrankung  ist vor allen Dingen  durch starkes Übergewicht (Adipositas) bedingt – das selbst  inzwischen den Charakter einer Volkskrankheit  hat. Adipositas ist wiederum  ein Risikofaktor unter anderem  für Herz-Kreislauf- und  Gelenkerkrankungen – die    eigene  Volkskrankheiten sind.   Sie sehen  also, es gibt  viele Zusammenhänge zwischen den einzelnen Volkskrankheiten und  damit auch ganz zentrale Stellschrauben, an denen wir  eingreifen können.

An Pest und Cholera   starben  viele Menschen  binnen  kürzester  Zeit. An den heutigen Volkskrankheiten stirbt man nicht  unbedingt…
Wir haben  es  heute   mit chronischen Erkrankungen zu  tun, die mit Funktionseinbußen  verknüpft sind, die  das selbstständige  Leben  zu Hause  beeinträchtigen  oder sogar unmöglich machen können und  die oft  eine  intensive medizinische Versorgung erfordern, in die  in aller Regel nicht  nur der Patient  selber, sondern auch seine  Umgebung einbezogen  werden muss. Deswegen sind  diese Volkskrankheiten im Grunde auch die  großen Themen in der medizinischen Versorgung .   Das Tückische ist: Sie  kommen  meistens nicht einzeln  vor, sondern wir haben in der Regel kombiniert mit weiteren Erkrankungen als sogenannte  Multimorbidität. Das heißt,   ein sehr großer Prozentsatz der  über  70-Jährigen leidet  gleichzeitig an mindestens  zwei   Krankheiten.  Die besondere  Herausforderung besteht  darin, dass die Behandlung der  einzelnen Krankheiten  individuell aufeinander  abgestimmt  werden muss – und  dafür   haben  wir in der Medizin noch  ganz wenig Datenbasis. Die meisten Leitlinien gehen zum Beispiel davon aus, dass  man nur eine Krankheit hat, und auch viele  klinische Studien  schließen Patienten aus, die  neben der Krankheit, die  gerade interessiert, noch andere  Krankheiten haben.  Aber draußen, in der Realität,  sind solche Patienten die Mehrheit. 

Volkskrankheiten verursachen hohe  Kosten.  Was halten Sie davon , diejenigen mit zur Übernahme dieser Kosten heranzuziehen, die  sie  – zum Beispiel als Raucher - mit verursachen?
Rauchen ist  ohne  Zweifel  gesundheitsschädlich und  Ursache  für sehr viele verschiedene Krankheiten, beispielsweise Lungenkrebs, aber auch  für viele weitere Krebsarten.  Andere  Lungenerkrankungen, vor allem die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), der Herzinfarkt und auch die Demenz  werden durch das  Rauchen gefördert. Es erhöht darüber hinaus das Risiko  für  Schlaganfälle   und  fördert  die Entstehung des Raucherbeins, also Gefäßschäden, die  bis dann zur Amputation  führen können.

Also  wäre es doch nur  logisch, Raucher stärker zur Kasse zu bitten.
Das  hört sich scheinbar überzeugend an, geht aber nicht wirklich.   Ein paar Beispiele:     Für Fallschirmspringer oder  ganz allgemein Risikosportler wurde in der Vergangenheit gefordert, dass  sie  höhere  Krankenversicherungskosten zahlen müssten. Nun ist es aber so,  dass die meisten Verletzungen nicht beim Fallschirmspringen, sondern viel häufiger beim Fußballspielen  auftreten.  Und Fußball ist Breitensport, das heißt, wir wollen, dass die  Leute  Fußball spielen.   Und nun? Müssen  die Fußballspieler  höhere  Beiträge zahlen, weil sie ein  höheres Verletzungsrisiko haben?   Oder müssen die Nicht-Fußballspieler höhere Beiträge zahlen, weil sie sich zu wenig  bewegen?

Bei den Rauchern  ist es   auch nicht  so klar.  Denn verrückter Weise kosten die Raucher die Sozialkassen weniger  als  die Nichtraucher.  Raucher erkranken  und sterben relativ schnell.   Für die  Rentenversicherung zum Beispiel sparen  die Raucher Geld ein,  weil sie   nicht so lange    mit der Rente leben. Das heißt also, für Raucher  müssten die  Rentenversicherungsbeiträge  gesenkt werden, weil viele sie nicht ausnutzen   können. 

Und wie  sieht es mit Übergewichtigen aus, die sich einfach nicht  bewegen?
Adipositas ist in der Tat ein „gewichtiges“  Thema, von der Größenordnung  folgt es  allerdings mit Riesenabstand. Rauchen ist viel schädlicher, als ein bisschen Übergewicht oder  sogar  ziemlich zu  dick zu sein.  Neben dem Rauchen  ist  Bewegungsmangel  das größte Risiko.   Umgekehrt  kann man aber auch positiv sagen: Körperliche  Bewegung ist ein Schutzfaktor  gegen  fast alle Krankheiten,  über die wir bisher gesprochen haben.  Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann man  mit Bewegung  vorbeugen. Bei sehr vielen Krebserkrankungen  ist schon belegt, dass das Risiko durch Bewegung  positiv beeinflusst wird – beim Darmkrebs ist das  schon lange  bekannt,  es  gilt auf  jeden Fall auch für Brustkrebs,  Magenkrebs und   weitere Krebsarten.  Bewegung ist auch ein Schutzfaktor gegen Demenz, und –  wie wir heute wissen – auch gegen Depressionen.

Bewegung  muss also  extrem im Zentrum des Interesses stehen. Das fängt schon im Kindesalter an: Viele Kinder bewegen sich nicht, deswegen werden sie  zu dick,  und wenn sie einmal  dick sind, werden viele nicht wieder  dünn,  und dann steigen die Risiken für weitere Erkrankungen.

Nun  kann man  natürlich appellieren: Bewegen Sie sich mehr  –  aber  die Meisten tun es  doch nicht.  Mann kann aber auch die Städte so bauen, dass die Kinder sich mehr bewegen. Und man kann den Sportunterricht in den Schulen verbessern.        Oder ein Autoverbot in Innenstädten erlassen. Es gibt noch  viele  andere Beispiele. Fakt ist, wir müssen  alles  tun, damit sich alle – Kinder, Junge, und Alte – mehr bewegen.

Was  halten Sie von  verpflichtenden Vorsorgeuntersuchungen?
Schließlich  erhöht Früherkennung bei  vielen Krankheiten die Heilungschance. Wir diskutieren aktuell den  nationalen Krebsplan, der unter Federführung des Bundesgesundheitsministeriums von zahlreichen Experten, darunter auch mehrere Greifswalder Kollegen, gerade fertiggestellt wurde.  Darin empfehlen wir beispielsweise  die Einführung von  bevölkerungsbezogenen  organisierten Krebsfrüherkennungs-Untersuchungen. Es ist  dabei ganz klar die Mehrheitsmeinung, dass diese sogenannten Screenings freiwillig sein müssen.  Denn sie haben  auch einige  Nachteile.   Beim  Mammographiescreening  beispielsweise wird jeder zweiten bis dritten Frau  zwischen 50 und 65, die regelmäßig daran  teilnimmt,  irgendwann  einmal die Verdachtsdiagnose einer  Krebserkrankung gestellt.    Doch sehr oft erweist sich der Verdacht bei den nachfolgenden Kontrolluntersuchungen als  unbegründet.  Dann waren Ängste und Sorgen unbegründet und unnötig– und unter Umständen erhebliche Kosten brachten für die betroffene Patientin keinen Vorteil. 

Anders sieht es beim  endoskopischen Darmkrebsscreening aus. Dort überwiegen die Vorteile  so massiv, dass die extrem selten  vorkommenden   Komplikationen    fast nicht ins Gewicht fallen. Es gehen aber nur ungefähr  zehn Prozent der Menschen  in den berechtigten Altersgruppe zur Vorsorge.  Was sollen wir da tun?   Hier wäre ich für  ein organisiertes Screening. Aber es gibt auch andere Meinungen.

Was  wäre  der goldene Mittelweg?
Das Bonusheft    der Zahnärzte ist ein  Konzept, das wirklich gut funktioniert. Das ist  auch eher das Modell, das ich befürworten würde, weil es nicht droht oder zwingt, sondern vielmehr positive Anreize  schafft. Es  wird  ja niemand beim Zahnarzt  bestraft, der das Bonusheft nicht  führt. Aber  wer es tut, der bekommt   im Bedarfsfall eine höhere Zuzahlung zum  Zahnersatz.  Kollegen   hier aus Greifswald  konnten  nachweisen, dass Menschen, die ein Bonusheft führen, im Durchschnitt  bessere  Zähne haben, als solche, die das nicht tun.

Überlegungen , ein  vergleichbares Bonussystem auch für andere Erkrankungen einzuführen, gibt es schon bei einigen Krankenkassen. Beipielsweise werden Zielvereinbarungen    mit den Versicherten abgeschlossen. Wer sein  Ziel erreicht, wird  mit einem reduzierten Beitrag belohnt.  Solche  Modelle halte ich  für  sehr verfolgenswert.

Gibt es  bei den Volkskrankheiten Besonderheiten  in unserer Region?
Mein Kollege   Prof. Völzke,  der Verantwortliche  für die großen Kohortenstudien hier   im Nordosten,  hat   im Ärzteblatt  über die  „Risikopopulation Vorpommern“ berichtet.  Hier haben wir   tatsächlich eine extrem  hohe Rate von Bluthochdruckpatienten. Wir haben sehr, sehr viele Gallensteine  – da sind  wir fast Weltmeister.   Wir haben  sehr viele  Dicke – Männer über 50 haben hier einen  um bis zu 30 Prozent höheren  Bodymaßindex (BMI)  als z.B. die Männer in Augsburg.  Dementsprechend  haben wir auch mehr Diabetiker als in anderen  Regionen Deutschlands. Und die Lebenserwartung  in Mecklenburg-Vorpommern ist  auch  ein bisschen niedriger als in den übrigen Bundesländern.

Dazu  kommen die Probleme des Nachwuchsmangels an jungen Ärzten, woraus  für viele die Patienten besonders weite  Wege  resultieren.

 

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